在任何涉及心內膜炎、先心病術后或三尖瓣置換后瓣膜衰敗的復雜場景中，有一種經導管技術能讓外科醫生在不再次開胸的情況下恢復瓣膜功能——這便是經導管球囊擴張式瓣中瓣植入術（Balloon-Expandable Valve-in-Valve Implantation, BEVIV）。如今，隨著三尖瓣介入治療的興起，這項技術正在右心系統展現出獨特的價值。本文是“三尖瓣系列”的一篇，聚焦導管技術中的球囊擴張式瓣中瓣植入策略。

一、為什么需要瓣中瓣技術？

三尖瓣病變（狹窄或反流）常并發于左心疾病或先心病，而外科三尖瓣置換術后的瓣膜衰敗率可達10%-15%（10年）。再次開胸手術風險高、死亡率顯著增加，尤其在老年或合并多器官功能不全的患者中。經導管瓣中瓣植入通過將新瓣膜（通常為球囊擴張式生物瓣）經導管送入原外科瓣環或生物瓣內，利用球囊擴張實現錨定和功能替換，避免了二次開胸的重大創傷。

二、球囊擴張式瓣中瓣的技術要點

1. 瓣膜選擇：當前臨床應用最多的是Sapien系列（Sapien 3, Sapien 3 Ultra）球囊擴張式瓣膜，其短支架和柔性設計利于在右心系統不規則的瓣環中定位。

1. 徑路選擇：多數經股靜脈-下腔靜脈-右心房路徑，少數經頸靜脈或直接右房穿刺。需要使用長鞘和超硬導絲建立軌道。

1. 瓣膜定位與釋放：三尖瓣環常呈非平面、大而擴張，缺乏鈣化錨定。需在透視和TEE引導下，將瓣膜置于原衰敗瓣膜或瓣環內，快速起搏（或心室顫動）下球囊擴張釋放。

1. 錨定機制：瓣中瓣能夠依靠衰敗的外科瓣環或生物瓣的支架、瓣葉及鈣化作為錨定，甚至在無鈣化時依賴徑向支撐力。若瓣環過大，可能需要預置錨定裝置或選用更大的瓣膜。

1. 并發癥防治：重點在于防止瓣膜移位、壓迫右冠狀動脈、三尖瓣反流加重、右心功能衰竭及傳導阻滯。術前CT和3D TEE評估瓣環大小、形態及與周圍結構關系至關重要。

三、臨床證據與挑戰

多項小規模研究和病例系列顯示，經導管三尖瓣瓣中瓣植入的即刻成功率超過85%，30天死亡率約5%-10%，多數患者心功能及癥狀顯著改善。但問題同樣突出：三尖瓣環常巨大且不規則，球囊擴張瓣膜缺乏專用三尖瓣輸送系統；術后可能殘余反流或狹窄；長期耐久性數據仍缺乏。右心系統低壓、低阻力環境易導致瓣膜血栓形成，需要個體化抗凝策略。

四、展望

隨著三尖瓣專用介入器械（如EVOQUE、TriClip、Cardioband等）的涌現，球囊擴張式瓣中瓣在三尖瓣領域的應用正被重新定義。一方面，它可作為外科瓣衰敗后的補救治療；另一方面，可與瓣環成形術聯合使用。未來需更多前瞻性試驗明確適應證、瓣膜尺寸選擇標準及長期預后。經導管球囊擴張式瓣中瓣植入術作為三尖瓣導管技術的重要一環，為高危患者提供了一種微創、有效的治療選擇，但仍需在專門的心臟團隊中謹慎開展。